16.46“三角肌下滑囊炎”

本病是“由于肩部劳损或冈上肌腱炎所引起。三角肌下滑囊亦称肩峰下滑囊，是全身中最大的滑囊之一，位于肩峰和喙肩韧带的下方。肩袖和肱骨大结节的上方。滑囊顶部附着于肩峰和喙肩韧带的下面以及三角肌发自肩峰的深面纤维上；其底部附着于肱骨大结节的上面内外方各2cm处和肩袖上。肩关节外展并内旋时，此滑囊随肱骨大结节滑入肩峰的下方，而不能被触到。三角肌下滑囊对肩关节的运动十分重要，而被称为第二肩关节”。“三角肌下滑囊的病变多不是原发性的，而是继发于邻近组织的病变，如肩部肌肉捩伤和冈上肌腱炎等。滑囊炎多因劳动过度，慢性劳损或风湿病所致，滑囊底部是最先发病部位，往往因冈上肌腱的急性或慢性损伤的影响，发生非特异性炎症。钙化性冈上肌腱炎，在急性期能破溃至滑囊内引起急性滑囊炎称钙化性滑囊炎或钙化性假性滑囊炎”（《中国医学百科全书·骨科学》，1992年，第232页）。

也有人认为，“三角肌下滑囊炎是常见的肩关节软组织病损。这滑囊位于肩峰、喙肩韧带和三角肌上半部的下方，旋转腱袖和肱骨大结节的上方。由于滑囊周围非常松弛，且囊内含有少量滑液，因此肩关节外展时，滑囊的底部可在其顶部的下面滑动，从而减少肩峰、喙肩韧带和旋转腱袖、肱骨大结节之间的摩擦和挤压，减轻旋转腱袖的损伤。有人认为在正常情况下，很难分清滑囊壁，上下壁贴得很紧，似乎这个滑囊并不存在。只有在过度活动或损伤后，滑囊内积液，才出现滑囊形态”。病因是“大多数三角肌下滑囊炎是继发于相邻组织的病变，特别是冈上肌腱炎或冈上肌腱断裂后。原发性三角肌下滑囊炎极少见，它可以起于局部急性损伤，也可起于积累性劳损，如油漆工长期举臂劳动等三角肌下滑囊，承受肩峰和肱骨大结节的反复摩擦和挤压而形成操作性滑囊炎”。病理是“滑囊受刺激后发生充血、水肿和滑液分泌增多，形成滑囊积液。待进入慢性期，滑液分泌减少，滑膜增生，囊壁增厚”（《矫形外科学》，1986年，第664～665页）。

笔者对“三角肌下滑囊炎的发病机制”有如下的不同认识：

1.传统概念均明确了“滑囊炎”是软组织疼痛的发病原因之一，“三角肌下滑囊炎”也不可能例外，所以在我国不少权威性医学专业书中均作肯定性介绍。但是软组织外科的实践验证，机体各个特定部位的滑囊出现原发性无菌性炎症病变者，临床上十分罕见。除拇外翻畸形的跖骨远端内侧骨赘处，因鞋型不合适，受机械性压迫的结果逐渐形成“原发性皮下滑囊炎”以外，笔者还未遇见过其他部位的“原发性滑囊炎”；临床上偶尔遇见的仅是病理性滑囊炎。对“继发性滑囊炎”应该考虑它的存在可能性，但在椎管外软组织损害的范畴中，笔者通过全身各个部位的软组织松解手术中倍加注意，还未发现过这样的继发性病理变化。所以笔者在著述《软组织外科学》的内容中，不敢把这个不易罹患原发性无菌性炎症病变的滑囊不加区分地当做致痛的软组织来看待，是有客观原因的。

2.对“三角肌下滑囊炎”而言，前书明确了“三角肌下滑囊炎的病变多不是原发性的，而是继发于邻近组织的病变，如肩部肌肉损伤和冈下肌腱炎等”；后书也明确了“大多数三角肌下滑囊炎是继发于相邻组织的病变，特别是冈上肌腱炎或冈上肌腱断裂后。原发性三角肌下滑囊炎极少见”。可见两书对“三角肌下滑囊炎”的发病性质认识是基本一致的。但是笔者用软组织外科新学说作检验，发现这种少数属原发性病变和大多数属继发性病变的传统概念，也均难以符合客观实际。

3，对原发性“三角肌下滑囊炎”病因的探讨。后书提出“起于局部急性损伤”和“也可起于积累性劳损”（也就是慢性劳损形成）两种发病机制。

（1）在“局部急性损伤”方面，认为“如病人于上臂伸展位跌倒，使三角肌下滑囊突然挤压于肩峰和肱骨大结节之间而引起损伤”。笔者认为，三角肌下滑囊“在正常情况下，很难分清潸囊壁，上下壁贴得很紧，似乎这个滑囊并不存在"；又因为其外周受强有力的三角肌的覆盖和保护；以及肩关节受冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成的旋转肩袖以及大圆肌等的支持和固定，只要“于上臂伸展位跌倒”时不发生肩关节脱位或肱骨近端骨折，是不可能单独地发生三角肌下滑囊急性损伤的。只有当“跌倒”时上述诸肌遭受严重破坏，失去了保护和支持及固定作用，才能“使三角肌下滑囊突然挤压于肩峰和肱骨大结节之间而引起损伤”。此时的诊断应该命名为原发性肩关节周围软组织急性损伤，而不应该称为原发性三角肌下滑囊急性损伤，因为这种处于三角肌深层的滑囊不可能在无外周软组织一并急性损伤的情况下单独地出现；更不应该诊断为“原发性三角肌下滑囊炎”，因为急性损伤与炎症在涵义上截然不同。其次，前书提出“急性外伤所致的三角肌下滑囊炎，往往在伤后数日才出现急性滑囊炎症状”，以及后书认为“伤后不一定立即出现症状，数日后病人感到三角肌附着处疼痛”。笔者认为，根据这一病人的主诉，说明“跌倒”时根本没有发生肩部疼痛、淤血肿胀和功能障碍的损伤征象，对“数日后”出现的肩痛不应该说成肩关节周围的软组织急性损伤；这种肩痛究竟从何处而来，应作认真的探索。对这种早期肩痛病例，笔者从软组织疼痛的肌痉挛引起对应补偿调节和系列补偿调节出发，常规地对枕骨、项颈、肩胛和锁骨上窝特定部位的压痛点进行了检查，发现在肩胛骨背面三肌附着处虽然并无明显的主诉痛，但潜性压痛点均极敏感；其上作强刺激推拿解除了肩胛骨背面压痛点的同时，肩前、外或后方痛也不治而自行消失。由此可知，这种无外伤的肩痛来源于肩胛骨背面三肌附着处损害。因为“病人于上臂伸展位跌倒”之际，必使原有极为轻度的无菌性炎症病理基础的肩胛骨背面三肌出现反射性肌痉挛，对其肩胛骨附着处出现突发性牵拉性刺激，激惹这种炎症病理基础的加剧，出现肩胛骨背面高度敏感的压痛点和肩部前、外或后方的传导痛和局部压痛点。由于这种早期病例的传导痛还未在肩部形成继发性软组织损害，故而压痛点强刺激推拿可以收到“上病下治”的作用。

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