第二章，交通规则

尽管“解剖列车”是为临床实践服务的，但是把它比喻成铁路，用游戏的形式来概括是最容易理解的方式。在海量的肌筋膜连接中，需要几条简单的规则把人们的注意力引向一些有共同临床意义的肌筋膜连接上（图2.1）。本书虽无法详解所有的肌筋膜连接，但读者可以根据下面的规则构建我们没有提到的其他“列车”。那些严重结构异常的人（如脑卒中患者、脊柱侧凸患者或截肢患者）也会产生与众不同的、独特的肌筋膜路线。

简单地说，有效的肌筋膜经线必须通过直接的纤维连接来传递力，并且保持一致的方向和深度。了解肌筋膜的附着、合并、分离和代偿路线，有助于临床实践。

但有时我们会发现在某些地方需要改变或打破这些规则，我们将其称之为“脱轨”，当然我们也会给出虽然违规但仍需要打破规则的理由。

1.“轨道”需要连续不断地朝同一方向前进

为了找到一辆解剖列车，我们要先寻找由肌筋膜或结缔组织单元组成的“轨道”（要知道，肌肉和韧带是人为区分的，并不是由天生、进化或者解剖上的不连续导致）。这些结构必须有筋膜纤维相连，才能通过肌筋膜形成力线的传递。像真正的火车轨道一样，这些线必须相对直，转向比较缓。还有一些肌筋膜连接只在特定姿势或负荷下才会被拉直。同样，因为人体筋膜是在不同平面上分布的，所以从某一层跳到另一层就相当于火车的脱轨。因此，规则上不允许筋膜在方向或深度上突然改变（除非能够证明筋膜本身确实有跨层作用），也不允许“跳过”关节，或与轨道的方向相反。否则就会使肌筋膜的张拉能力丧失，力量无法从肌筋膜链的一环传递到下一环。

A.方向

举个例子，胸小肌和喙肱肌的筋膜在喙突处相连。但是，当一侧手臂放松时，肌筋膜的连续性会中断。因为这两个连接之间有一个突然的转向。（如果大家还记得，没有周围包绕、塑形和附着的筋膜，肌肉就是团肉泥，那么我们就可以放弃使用“肌筋膜”这个尴尬的术语，而直接使用“肌肉”一词。）当手臂举在空中，如网球发球时屈臂上举或像猿猴那样悬挂在横木或树枝上，手臂和躯干就会形成一条线，显示连接肋骨和肘部的肌筋膜链（如果继续向两端延伸——臂前深线连接到体前表线——就从拇指连到了骨盆）。

这个理论的用处在于使人们意识到：如果网球发球或引体向上出现问题，那么可能是这两块肌肉中的任何一块，或它们的连接点上，或在轨道上更远的部位存在障碍。熟悉了这些列车，无论采用何种方法，治疗师都可以制订出合理而又全面的治疗策略。

另一方面，筋膜结构本身在某些情况下也能在拐角处产生拉力。例如，腓骨短肌在外踝周围明显弯曲，但此处的肌筋膜仍然保持了连续性。当筋膜需要使用这些滑轮装置时，我们的规则当然允许其存在。

B.深度

虽然我们生活在一个单一的筋膜网中，但它在胚胎发育过程中反复折叠形成了筋膜平面。每条肌筋膜经线都停留在特定的筋膜平面上，不会从一个平面跳到另一个平面上。与突然改变方向一样，突然改变深度，如从浅筋膜平面改到深筋膜平面，也是不被认可的。例如，当我们从前面看躯干时，从腹直肌和胸骨筋膜，向上到肋骨前面，然后到舌骨下肌，向上连接到喉前（图2.5A）。从方向上看，连接很有逻辑。但是当我们意识到舌骨下肌附着在胸骨的后方，从肋骨的里面连接到更深的腹筋膜（前深线的一部分）时，就会明白这辆“列车”是错误的。事实上，浅表的这层筋膜是通过胸锁乳突肌延伸至头骨的。

C.介于中间的层面

还要抵制一个诱惑：让一辆解剖列车穿越一个不同方向的中间筋膜层。然而，张力怎么能透过一堵墙来传递呢？例如，长收肌延伸到股骨粗线，股二头肌的短头也从粗线向同一方向延伸。这构成肌筋膜连接了吗？事实上并没有。因为存在大收肌这个介于中间的层面，阻断了长收肌和股二头肌之间直接的张力传递。它们之间通过骨骼可能有一些力学连接，但是肌筋膜张力传递却被这堵墙隔断了。

2.轨道被“钉”在骨骼“车站”或者附着点上

在解剖列车的概念中，肌肉附着点（“车站”)是一些肌肉外膜或肌腱的底层纤维与骨骼的骨膜相吻合或相连续的地方，少数情况下，也与骨本身的胶原基质相连。换句话说，“车站”就是外层的肌筋膜袋附着在内层的“骨关节”袋上的点。然而我们可以清楚地观察到，肌筋膜单元中较浅的表层纤维延续并连接到下一段肌筋膜轨道上。如图2.7所示，在图的右侧，筋膜末端的部分纤维清晰地连接到肩胛骨周围的骨膜上，而部分纤维则延续至下一段肌筋膜“轨道”。有一层牢固而结实的组织把夹肌、菱形肌和前锯肌连接起来。可以说，把它们分成各自独立的肌肉只是一种图方便的虚构。

例如，腘绳肌附着在坐骨结节的后侧。腘绳肌筋膜的部分纤维继续跨过或进入骶结节韧带，并向上到达骶骨。这种连接延绵不断，但大多数当代教科书已经把这种连接弱化了。教科书倾向于简单地以起止点之间的活动来认知肌肉或筋膜结构。现代肌肉骨骼图也强化了这一观念。

大多数的车站与下一个肌筋膜链的联系主要在浅层纤维，而不是深层纤维。骶结节韧带就是一个很好的例子。深层纤维是骨骼之间的连接，在这种连接之外的活动性非常有限。纤维层越浅，与下一个肌筋膜轨道的联系就越多。深层纤维如果活动过多就成了“松弛”的韧带；活动过少则会因僵硬或固定而造成损伤，降低身体运动时弹性调整的能力。

3.“道岔”处的轨道分合和个别“机车库”筋膜面时而相互交织，时而相互连接，时而相互分离，为了对应列车的比喻，我们把交叉处称为“道岔（switches）”[英国称为“点站（points)”]。例如，腹部肌肉的筋膜层起自腰椎横突，在外侧缝(lateral raphe）分为腹内斜肌、腹外斜肌与腹横肌3层不同纹路的筋膜，在腹直肌周围分开，然后在腹部白线处合为一体，身体对侧以相反的方向重复这一过程。共同形成一个“腰围”。再举个例子，许多筋膜层在胸腰部和骶骨区交织，混合成强韧的片状，在解剖时很难分开。

“道岔”要求身体（有时也要求治疗师）做出选择。例如，菱形肌从棘突延伸到肩胛骨内侧缘，在肩胛骨处与前锯肌有明显的筋膜连接（特别是来自菱形肌深层的筋膜），从肩胛骨向下延伸到胸廓；同时（菱形肌浅层的筋膜）也延伸到冈下肌，再延伸到手臂。我们经常会看到肌筋膜平面的分开或融合，力的传递会根据身体姿势和外力的不同而走向不同的轨道。

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