十、心脏瓣膜听诊区的位置、顺序和听诊内容：

心脏听诊是心脏检查中最重要也是较难掌握的方法，器械检查无可替代。需勤听苦练，反复实践。

(一）心脏瓣膜听诊区

心脏各瓣膜开放与关闭所产生的声音沿血流方向传导，在前胸壁相应位置形成听诊最清楚的部位，称心脏瓣膜听诊区。通常有5个听诊区（按正常心脏结构、位置设定）。

包括：二尖瓣区，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区五个区域。

(1)二尖瓣区：心尖搏动最强点（亦称心尖区），一般位于左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。

(2)肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。

(3)主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。

(4)主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间。

(5)三尖瓣区：在胸骨体下端近右缘或左缘处。

常用的两种听诊顺序：

①从心尖部开始，按逆时针方向进行，心尖区-肺动脉瓣区-主动脉瓣区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣区；

②按瓣膜病变好发部位的次序进行，心尖区-主动脉瓣区-主动脉瓣第二听诊区-肺动脉瓣区-三尖瓣区。

(二）听诊内容

心脏听诊包括心率（效率的率）、心律（法律的律）、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。

1.心率（效律的律）

心率即每分钟心搏次数。以第一心音为准计数。正常成人心率为60至100次每分，老年人偏慢，3岁以下儿童多在100次每分以上。凡成人窦性心率超过100次每分，婴幼儿超过150次每分，称为窦性心动过速；成人窦性心率低于60次每分，称为窦性心动过缓。心动过速或过缓均可由生理性、病理性及药物性因素引起。

2.心律（法律的律）

心律即心脏跳动的节律。正常人心律规则，部分青年人吸气时心率可增快，呼气时减慢，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。临床听诊能发现的心律失常主要有期前收缩（早搏）和心房颤动（房颤）。

(1)早搏：指在规律心率基础上，突然提前出现一次心跳（异位起搏点发生的提早冲动），其后有

一较长间歇。早搏若有规律地出现可形成联律，如每次正常心搏之后出现一次早搏，为二联律；每两次正常心搏之后出现一次早搏，为三联律，以此类推。根据早搏发生的来源可分为房性、交界性和室性三种，需在心电图上辨认，听诊难以区分。早搏见于各种心脏病、心脏手术、心导管检查、低血钾、强心甙类等药物中毒，也见于正常人激动、酗酒、浓茶、过劳等。

(2)房颤：是因心房异位节律点发出的冲动在多部位产生折返传导所致。听诊特点：①心律绝对不齐；②第一心音强弱不等；③脉率少于心率（称脉搏短绌）。房颤常见于二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、冠心病、甲状腺功能亢进等。少数原因不明称特发性房颤。

3.心音

按在心动周期中出现的先后顺序，依次命名为第一心音（S1)、第二心音（S2)、第三心音（S3)和第四心音（S4)。

通常只能听到S1和S2，S3可在部分儿童和青少年心前区闻及，如听到S4多属病理性。

(1)心音的产生机制及听诊特点

①S1标志着心室收缩开始，主要是二、三尖瓣骤然关闭振动所致。听诊特点：音调较低，持续时间较长（约0.1s)，与心尖搏动或颈动脉搏动同步出现，心尖部听诊最清楚。

②S2标志着心室舒张开始，主要是主、肺动脉瓣突然关闭振动所致。听诊特点：音调较高，持续时间较短（约0.08s)，在心尖搏动之后出现，心底部听诊最清楚。

③S3标志着心室舒张早期，血液自心房快速充盈心室壁，使室壁、腱索等振动所致。听诊特点：音调轻而低，持续时间很短（0.04s)，局限于心尖部或内上方，仰卧位、呼气时较清楚。

④S4标志着心室舒张末期，一般认为与心房收缩导致的心肌振动有关。S4于心尖部或内上方明显，常为病理性。

心脏听诊最基本的技能是判定S1和S2，由此才能正确判定心室的收缩期和舒张期，确定杂音或额外心音出现的时期。

4.额外心音

额外心音指在原有S1和S2之外，额外出现的心音。绝大多数为病理性，且大部分出现于S2之后的舒张期，与原有的S1、S2构成舒张期三音律。少数可出现两个附加心音，构成四音律。收缩期额外心音，较舒张期额外心音少见，其临床意义也较小。

5.心脏杂音

心脏杂音是指在心脏舒缩过程中，心音和额外心音之外的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的异常夹杂音。杂音可与心音分开或相连续，亦可完全覆盖心音。杂音对某些心血管疾病的诊断具有重要意义。

6.心包摩擦音

心包摩擦音是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征。指脏、壁两层心包因炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，随心脏搏动产生摩擦而出现的声音。

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